Chirurgie endoluminale des anévrismes aortiques

Depuis une dizaine d’années, le Dr Joël Rivière, chirurgien thoracique et vasculaire et le Dr Iulian Raicea, chirurgien vasculaire, utilisent à la Polyclinique du Cotentin la chirurgie endoluminale pour traiter les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA). Avec plus d’une centaine d’interventions à leur actif, cette technique est devenue courante.

La rupture d’un AAA – répandu surtout chez les hommes de plus de 70 ans – entraine le décès dans plus de 85 % des cas. Situés à 95 % dans la zone sous-rénale, ils évoluent rapidement. Leur diamètre augmente en moyenne de 10 % par an, et lorsqu’il est supérieur à 7 cm, le risque de rupture à 5 ans est de 75 %. Le dépistage et le suivi d’un anévrisme sont réalisés par échodoppler. Celui-ci est indiqué tous les 2-3 ans lorsque le diamètre est inférieur à 4 cm, mais un diamètre supérieur à 4,5 cm impose un doppler tous les 6 mois. Le tabagisme est le premier facteur favorisant ces anévrismes, et leur croissance est liée à la poursuite de l’intoxication tabagique, aux BPCO et à l’HTA non traitée. L’AAA est qualifié de « Silent Killer », en raison de symptômes ni spécifiques ni systématiques qui retardent le diagnostic : douleur ressentie dans le bas du dos (signe alarmant) ou « pulsations » dans l’abdomen. Il est souvent découvert par hasard au cours d’un examen réalisé pour un autre motif : doppler pour bilan d’une artériopathie ou AOMI, échographie abdominale pour des troubles prostatiques, scanner pour une exploration du rachis, IRM ou angiographie. La rupture de l’anévrisme entraîne quant à elle une douleur sévère dans dos, une pâleur, des nausées et vomissements et le décès dans plus de 85 % des cas. L’intervention chirurgicale s’impose dès que le diamètre de l’anévrisme dépasse 5 cm. Il s’agit soit d’une chirurgie à ciel ouvert soit d’un traitement endovasculaire pour mise en place d’une endoprothèse.

La chirurgie ouverte, méthode éprouvée (gold standard), est une intervention lourde. Après clampage aortique puis iliaque, le chirurgien pratique une ouverture longitudinale de l’anévrisme, évacue le thrombus, puis place une prothèse en Dacron ou en PTFE. Les complications peuvent être systémiques ou bien liées à la procédure (ischémie, infection, saignement, rupture de l’embolie). Le taux de réintervention est faible, et le suivi minime. Le traitement endovasculaire mis au point en 1991 par le Pr Juan Parrodi, consiste en une chirurgie mini-invasive, réalisée sous rachianesthésie ou anesthésie générale. Sous scopie aux rayons X, un guide est inséré dans l’artère fémorale jusqu’au dessus de l’anévrisme, afin d’introduire une endoprothèse (stent recouvert d’un textile réalisant un endo tube), comprimé dans une gaine, qui est ensuite ouvert dans l’aorte. L’intervention est plus brève, en moyenne moins de 2 heures, avec des risques plus faibles. Les complications sont plus rares qu’avec la chirurgie ouverte : soit systémiques, soit liées à l’intervention ellemême (dissection, mauvais positionnement, ischémie colique, thrombose, etc.) soit liées à l’endoprothèse par migration, déconnection, rupture, sténose, plicature, ou occlusion. Des fuites sont parfois observées, en cas de flux rétrogrades, de la déconnection ou la porosité de l’endoprothèse. Ces complications liées au matériel sont devenues exceptionnelles avec les dernières générations de prothèsesLa chirurgie ouverte est durable, et d’un coût plus faible, mais nécessite un séjour hospitalier d’une semaine minimum, dont 2 jours en soins intensifs. Le traitement endovasculaire, plus onéreux, permet une sortie à J2, sans passage par les soins intensifs, mais un suivi postopératoire est indispensable. Il faut s’assurer par scanner à 3 mois – 6 mois – 1 an que la prothèse ne bouge pas et surtout que la poche anévrismale régresse, puis effectuer un contrôle tous les ans par échographie. Les études randomisées indiquaient pour cette technique un taux de réintervention de 9,8 % (versus 5,8 % pour la chirurgie ouverte). À la polyclinique, ce taux est inférieur à 1 %, ce taux baissant dans toutes les équipes. La mortalité à 30 jours est elle évaluée entre 1,2 % et 1,7 % (versus 4,7 % pour la chirurgie ouverte).

Pour le Dr Rivière, « ce sont les critères morphologiques de l’anévrisme (longueur, diamètre, angulation, calcification, étanchéité, etc.) relevés à partir d’un scanner avec injection qui guident le choix du praticien, en accord avec le patient, dont l’âge est un autre facteur décisionnel. Lorsque son espérance de vie est inférieure à la durée de vie constatée à ce jour des endoprothèses (recul de 15 années seulement), cette dernière technique est à privilégier. »

À la polyclinique, le ratio est d’environ 10 interventions par chirurgie ouverte pour 40 par traitement endoduminal.